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普外科首要单病种临床途

日期:2019-10-07 20:24 来源: 五官科

  普外科主要单病种临床路_教学计划_教学研究_教育专区。普外科主要单病种临床路

  WORD 格式可编辑 普外科主要单病种临床路径 急性单纯性阑尾炎临床路径 (2009 版) 一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程 (一)适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35.1/K35.9) 行阑尾切除术(ICD9CM-3:47.09) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南—外科学分册》 (中华医学会编著, 人民卫生出版社) 1. 病史:转移性右下腹痛(女性包括月经史、婚育史) ; 2. 体格检查:体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、 腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验; 3. 实验室检查:血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶; 4. 辅助检查:腹部立位 X 光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等;有 右下腹包块者行腹部超声检查,有无阑尾周围炎或脓肿形成; 5. 鉴别诊断:疑似右侧输尿管结石时,请泌尿外科会诊; 疑似妇科疾病时,请妇科会诊。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南—外科学分册》 (中华医学会编著, 人民卫生出版社) 1. 诊断明确者,建议手术治疗; 2. 对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等) ,要向患者或家属 详细交待病情;如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗; 专业知识分享 WORD 格式可编辑 3. 对于有明确手术禁忌证者,予抗炎保守治疗。 (四)标准住院日为≤7 天。 (五)进入路径标准。 1. 第一诊断符合 ICD10:K35.1/K35.9 急性单纯性阑尾炎疾病编码; 2. 有手术适应证,无手术禁忌证; 3. 如患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗) ,也不影响第一诊断 时,亦可进入路径。 (六)术前准备(术前评估)1 天,所必须的检查项目。 1. 血常规、尿常规; 2. 凝血功能、肝肾功能; 3. 感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等) ; 4. 心电图; 5. 其他根据病情需要而定:如血尿淀粉酶、胸透或胸部 X 光片、腹部立位 X 光片、腹 部超声检查、妇科检查等。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发〔2004〕285 号)选择用药; 2. 预防性用药时间为术前 0.5 至 2 小时内或麻醉开始时; 3. 如手术时间超过 4 小时,加用 1 次; 4. 无特殊情况,术后 24 至 48 小时内停止使用预防性抗菌药物。 (八)手术日为住院当天。 1. 麻醉方式:连续硬膜外麻醉或联合麻醉。 2. 手术方式:顺行或逆行切除阑尾。 3. 病理:术后标本送病理检查。 4. 实验室检查:术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。 专业知识分享 WORD 格式可编辑 (九)术后住院恢复≤7 天。 1. 术后回病房平卧 6 小时,继续补液抗炎治疗; 2. 术后 6 小时可下床活动,肠功能恢复后即可进流食; 3. 术后 2-3 天切口换药。如发现切口感染,及时进行局部处理; 4. 术后复查血常规。 (十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归) 。 1. 患者一般情况良好,恢复正常饮食; 2. 体温正常,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果基本正常; 3. 切口愈合良好(可在门诊拆线) 。 (十一)有无变异及原因分析。 1. 对于阑尾周围脓肿形成者,先予抗炎治疗;如病情不能控制,行脓肿引流手术,或 行超声引导下脓肿穿刺置管引流术;必要时行Ⅱ期阑尾切除术,术前准备同前。 2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症,导致围手术期住院时 间延长与费用增加。 3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加。 专业知识分享 WORD 格式可编辑 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为 急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35.1/ K35.9) 行急诊阑尾切除术(ICD9CM-3:47.09) 患者姓名: 住院日期: 性别: 年 月 日 年龄: 门诊号: 年 月 日 住院号: 标准住院日:≤7 天 出院日期: 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第 1 天(急诊手术) □ 询问病史,体格检查 □ 书写病历 □ 上级医师、术者查房 □ 制定治疗方案 □ 完善相关检查和术前准备 □ 交代病情、 签署手术知情同意书 □ 通知手术室,急诊手术 长期医嘱: □ Ⅰ级护理 临时医嘱: □ 术前禁食水 □ 急查血、尿常规(如门诊未查) □ 急查凝血功能 □ 肝肾功能 □ 感染性疾病筛查 □ 心电图 □ 胸透或者胸部 X 光片、腹部 立位 X 光片 □ 入院评估:一般情况、营养 状况、心理变化等 □ 术前准备 □ 术前宣教 □无 □有,原因: 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 住院第 2 天(术后第 1 天) □ 上级医师查房 □ 汇总辅助检查结果 □ 完成术后第 1 天病程记录 □ 观察肠功能恢复情况 住院第 3 天(术后第 2 天) □ 观察切口情况 □ 切口换药 □ 完成术后第 2 天病程记录 长期医嘱: □ Ⅱ级护理 □ 术后半流食 长期医嘱: □ Ⅱ级护理 □ 术后半流食 临时医嘱: □ 根据患者情况决定检查项目 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者病情变化 □ 嘱患者下床活动以利于肠功 能恢复 □无 □有,原因: 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □ 观察患者一般状况,切口情况 □ 患者下床活动有利于肠功 能恢复, 观察患者是否排气 □ 饮食指导 □无 □有,原因: 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 专业知识分享 WORD 格式可编辑 时间 住院第 4 天(术后第 3 天) 住院第 5 天(术后第 4 天) 住院第 6-7 天 (术后第 5-6 天) 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要护 理工作 病情 变异 记录 □ 上级医师查房 □ 复查血常规及相关生化指标 □ 完成术后第 3 天病程记录 □ 观察患者切口有无血肿,渗血 □ 进食情况及一般生命体征 □ 观察切口情况,有无感染 □ 检查及分析化验结果 □ 检查切口愈合情况与换药 □ 确定患者出院时间 □ 向患者交代出院注意事项、 复查日期和拆线日期 □ 开具出院诊断书 □ 完成出院记录 □ 通知出院处 长期医嘱: □ Ⅱ级护理 □ 半流食 临时医嘱: □ 复查血常规及相关指标 □ 观察患者一般状况及切口情况 □ 鼓励患者下床活动,促进肠 功能恢复 □无 □有,原因: 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 长期医嘱: □ Ⅲ级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 通知出院 □ 观察患者一般状况及切口情况 □ 鼓励患者下床活动,促进肠 功能恢复 □无 □有,原因: 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导 □无 □有,原因: 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 专业知识分享 WORD 格式可编辑 结节性甲状腺肿临床路径 (2009 版) 一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程 (一)适用对象。第一诊断为结节性甲状腺肿(ICD10:E04. 902) 行甲状腺 (部分、 次全、 全) 切除术 (ICD9CM-3: 06.2-06.5) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》 (中华医学会编著, 人民卫生出版社) 1. 病史:颈部肿物; 2. 体格检查:触诊发现肿物随吞咽移动; 3. 实验室检查:甲状腺功能; 4. 辅助检查:超声检查、颈部 X 光片; 5. 鉴别诊断:必要时行甲状腺核素扫描、 ECT、CT(排除胸骨后 甲状腺肿及甲状腺癌的证据)检查。 (三)选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》 (中华医学会编著, 人民卫生出版社) 1. 甲状腺肿物造成气管压迫症状;可疑恶变;伴随甲亢表现;影 响外观; 2. 患者的全身状况良好,无手术禁忌证; 3. 征得患者同意。 专业知识分享 WORD 格式可编辑 (四)标准住院日为≤10 天。 (五)进入路径标准。 1. 第一诊断符合 ICD10:E04.902 结节性甲状腺肿疾病编码; 2. 年龄 ≤ 70 岁; 3. 需要进行手术治疗; 4. 当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 5. 对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例, 不进入路径。 (六)术前准备(术前评估)1-4 天,所必须的检查项目。 1. 血常规、尿常规; 2. 甲状腺功能 T3,T4,TSH,TG,PTH,TPOAb 等; 3.肝功能、肾功能; 4.感染疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等) ; 5. 胸部 X 光片与颈部 X 光片; 6. 心电图; 7.甲状腺超声检查; 8.声带功能检查、气管软化试验。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发〔2004〕285 号)执行。 2.无特殊情况,术后 24 小时停用预防性抗菌药物。 (八)手术日为住院第 2-5 天(依术前准备完成情况而定) 。 专业知识分享 WORD 格式可编辑 1. 麻醉方式:颈从阻滞麻醉或全麻; 2. 手术方式:甲状腺(部分、次全、全)切除术; 3. 手术内置物:根据术中情况决定是否切口引流; 4. 病理: 术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。 (九)术后住院恢复≤6 天。 术后必须复查甲状腺功能。 (十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归) 。 1. 一般情况良好; 2. 无引流管或引流管拔除; 3. 可门诊拆线,切口愈合良好。 (十一)有无变异及原因分析。 1. 因患者术后出现严重并发症而延期出院; 2. 术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。 专业知识分享 WORD 格式可编辑 二、结节性甲状腺肿临床路径表单 适用对象:第一诊断为结节性甲状腺肿(ICD10: E04. 9) 行甲状腺(部分、次全、全)切除术(ICD9CM-3:06.2-06.5) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ≤10 天 时间 □ □ □ □ □ □ □ □ 住院第 1-4 天 询问病史、体格检查、初步诊断 完成“住院志”和首次病程记录 开具常规实验室检查单和辅助检查单 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 完成“术前小结”和上级医师查房记录 向患者及家属交待病情, 签署 “手术知情同意书” 术前准备 麻醉科医师术前访视, 评估并记录, 签署 “麻 醉知情同意书” □ 签署 “术中病理冰冻检查” 及 “输血知情同意书” □ 下达术前医嘱 长期医嘱: □ Ⅱ级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 血常规+血型、尿常规+镜检 □ 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、 感染性疾病筛查、甲状腺功能 □ 声带检查、耳鼻喉科会诊 □ 颈部 X 光片 手术医嘱: □ 在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺 (部分、次全、全)切除术 □ 如用普鲁卡因麻醉,应予皮试 □ 抗菌药物皮试 □ 必要的术前用药 □ 必要时术前备血 □ 入院介绍、入院评估 □ 健康宣教、心理护理 □ 指导患者完成相关辅助检查 □ 术前准备 □ 定时巡视病房 □无 □有,原因: 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □ □ □ □ □ □ □ □ 住院第 2-5 天(手术日) 实施手术 下达术后医嘱 完成手术记录和术后当天病程记录 向家属交待术中情况及注意事项 上级医师查房 完成上级医师查房记录 麻醉科医师术后随访 交班前医师查看术后患者情况并记录 交班 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 术后护理常规 □ Ⅰ级护理 □ 术后 6 小时半流食 □ 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶 临时医嘱: □ 心电监护、吸氧、静脉补液 □ 备气管切开包 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ □ □ 观察病情变化 术后生活护理、饮食指导、心理护理、 疼痛护理 定时巡视病房 □无 □有,原因: 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 专业知识分享 WORD 格式可编辑 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主 要 护 理 工 作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 住院第 3-6 天(术后第 1 日) 上级医师查房:进行手术切口、并 发症的评估,确定是否可以拔除切 口引流管 完成日常病程记录和上级医师查 房记录 □ □ 住院第 4-7 天(术后第 2 日) 医师查房 完成病程记录 □ 长期医嘱: □ Ⅱ级护理 临时医嘱: □ 切口换药 □ □ 观察患者病情变化 健康宣教 长期医嘱: □ Ⅱ级护理 □ □ 观察患者病情变化 健康宣教 □无 □有,原因: 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □无 □有,原因: 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 专业知识分享 WORD 格式可编辑 时间 □ □ 住院第 5-8 天(术后第 3 日) 医师查房 完成病程记录 □ □ □ □ □ □ 长期医嘱: □ Ⅱ级护理 住院第 6-10 天(术后第 4-6 日) 上级医师查房,确定患者出院日期 完成上级医师查房记录 出院日完成“出院总结”和“病历首 页”的填写 切口换药,切口评估 向患者交待出院注意事项、复诊时间 通知出院 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主 要 护 理 工 作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 临时医嘱: □ 住院日切口换药 □ 通知出院 □ 出院日切口拆线 □ □ □ □ 观察患者病情变化 健康宣教 协助患者办理出院手续 出院指导 □ □ 观察患者病情变化 健康宣教 □无 □有,原因: 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □无 □有,原因: 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 专业知识分享

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