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普外科21个病种临床道途

日期:2019-10-07 20:24 来源: 五官科

  普外科21个病种临床路径-_临床医学_医药卫生_专业资料。乳腺良性肿瘤临床路径 一、乳腺良性肿瘤(纤维瘤)临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为乳腺良性肿瘤(纤维瘤) 。 行乳腺肿瘤切除术。 (二)诊断依据。 根据 《临床诊疗指南-外科学分册》

  乳腺良性肿瘤临床路径 一、乳腺良性肿瘤(纤维瘤)临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为乳腺良性肿瘤(纤维瘤) 。 行乳腺肿瘤切除术。 (二)诊断依据。 根据 《临床诊疗指南-外科学分册》 (中华医学会编著, 人民卫生出版社, 2006 年 12 月,第 1 版) ,本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。 1.症状:乳房肿物,乳头溢液或溢血。 2.体征:乳房单发或多发肿物,质地中等,表面光滑,有活动度;边界清楚, 可呈分叶状;挤压乳晕周围,病变乳管可出现溢液。 3.影像学检查:B 超检查。 4.病理检查:肿块活检。 (三)治疗方案的选择。 1.手术切除,标本送病理检查。 2.麻醉方式:局麻或全麻。 3.预防应用抗生素。 (四)标准住院日为 3-10 天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合乳腺良性肿瘤疾病。 2.当患者合并其他疾病, 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)术前准备 1-2 天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规; (2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等) ; (3)心电图、胸部 X 线)乳腺彩超及术前定位。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发〔2004〕285 号)执行。 (八)手术日为入院 2-3 天。 1.麻醉方式:局麻(必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉) 。 2.手术方式:乳腺肿物切除术或病变导管切除术。 3.术中用药:麻醉常规用药。 4.手术内固定物:无。 5.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 6.病理: 术后标本送病理学检查。 (九)术后住院恢复 2-7 天。 1.必须复查的检查项目:血常规。 2.术后用药: 预防应用抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发〔2004〕 285 号)执行、止血药物等。 3.严密观察有无出血等并发症,并作相应处理。 4.手术切口红外线治疗。 (十)出院标准。 1.伤口愈合好:无积血,无感染征象。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 (十一)变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。 2. 病理报告为恶性病变,需要按照乳腺癌进入相应路径治疗。 2 二、乳腺良性肿瘤临床路径表单 适用对象:乳腺纤维瘤 患者姓名: 住院日期: 年 月 日 日 期 □ □ □ □ □ □ 住院第 1-3 天 (手术日) 询问病史及体格检查 下医嘱、开出各项检查单 完成病历 三级医师查房 术前准备、术前小结 向患者家属交代病情和有关 手术事项 □ 签署 “手术知情同意书” “麻 及 醉知情同意书” □ 下达手术医嘱, 提交手术通知 单 □ 医患沟通 □ 完成手术治疗 长期医嘱: □ 外科二护理常规 □ 饮食:根据患者情况而定 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 血常规+血型、尿常规 □ 凝血功能、血电解质、肝肾功 能、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸部 X 线检查 □ 乳腺彩超 □ 术前常规准备 □ 明日在局麻或全麻下乳房肿 块切除术 □ 预防性抗菌药物 □ 补液、止血 □ 入院介绍 □ 入院评估 □ 静脉抽血 □ 健康教育 □ 介绍术前准备内容、 目的和麻 醉方式 □ 术前备皮、 提醒患者术晨禁饮 食 □ □ □ □ 术口住院期间 医师查房及病程记录 复查异常辅助检查 预防性抗菌药物治疗 切口换药 住院第 5-10 天 □ 上级医师查房明确是否出 院 □ 通知患者及家属今日出院 □ 完成出院记录、病案首页、 出院证明书 □ 向患者及家属交待出院后 注意事项 □ 预约复诊时间及拆下时间 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 出院日期: 年 月 日 标准住院日: 3-10 天 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 外科二护理常规 □ 饮食:根据患者情况而定 □ 患者既往基础用药 □ 生命征监测: □ 预防性抗菌药物治疗 □ 补液、止血治疗 □ 对症治疗 □ 红外线术口照射治疗 临时医嘱: 术口换药 出院医嘱: □ 出院带药 □ 门诊随诊 □ 手术切口换药 主 要 护 理 工 作 □ □ □ □ 健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 □ 指导患者术后康复锻炼 □ 帮助患者办理出院手续、 交 费等事项 3 胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径 一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎。 行开腹胆囊切除术。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》 (人民卫生出版社,2006 年,第 1 版) 、 全国高等学校教材《外科学》 (人民卫生出版社,2008 年,第 7 版) 。 1.症状:胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。 2.体征: 巩膜可有黄染, 可触及肿大的胆囊, 胆囊区压痛, Murphy’s 征 (+) ; 3.辅助检查:B 超、CT 或 MR 怀疑或提示胆囊结石、胆囊炎。 4.实验室检查:血常规检查显示白细胞总数升高,中性粒细胞百分比升高, 偶见血清总胆红素及结合胆红素增高,血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。 (三)治疗方案和药物选择。 1.术前非手术治疗: 1 ○控制饮食、必要时禁食、胃肠减压。 2 ○抗菌药物:根据《抗菌药物临床应用指导原则》 ,结合患者病情,合理使 用抗菌药物。 3 ○解痉止痛。 4 ○保护肝功能、利胆。 5 ○纠正水、电解质和酸碱平衡失调,补充能量和多种维生素。 2.手术治疗 行开腹胆囊切除术。 (四)标准住院日为 7-12 天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合胆囊结石合并胆囊炎。 2.当患者合并其他疾病, 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时,可以进入路径。 4 (六)明确诊断及入院常规检查 2-3 天。 1.检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋 病、梅毒等) 、血型; (3)腹部超声; (4)心电图、胸腹部 X 线.根据患者病情可选择的检查:超声心动图、腹部 CT 等。 (七)出院标准。 1.一般状况好,体温正常,无明显腹痛,恢复正常饮食。 2.实验室检查基本正常。 3.切口愈合良好:引流管拔除,伤口无感染,无皮下积液(或门诊可处理的 少量积液) ,可门诊拆线。 (八)变异及原因分析。 1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者,需要进行相关的诊断和治疗。 2.不同意手术患者,退出本路径。 3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌,则退出路径。 4.有并发症(胆漏、出血等)的患者,则退出路径。 5 二、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7-12 天 时间 □ □ □ □ 住院第 1-3 天 询问病史及体格检查 下医嘱、开出各项检查单 完成病历 三级医师查房,指导诊断 及制定治疗方案,行术前 评估,确定手术方案,完 成术前准备、术前小结。 □ 向患者家属交代有关手术 事项 □ 签署“手术知情同意书” 及“麻醉知情同意书” 长期医嘱: □ 外科一/二级护理常规 □ 清淡饮食 □ 抗菌药物 □ 解痉、抑酸、护肝药物 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大小便 常规 □ 凝血功能、电解质、肝功 能、肾功能、感染性疾病 筛查 □ 心电图、胸片、腹部 B 超 □ 必要时腹部 CT +增强 □ 术前医嘱、备皮、抗菌素 应用、其他特殊医嘱 □ 入院介绍 □ 入院评估 □ 健康教育 □ 指导患者作相应检查 □ 静脉采血 □ 饮食指导:禁食禁饮 □ 静脉采血 □ 心理支持 □ 提醒患者术前禁饮食 住院第 3-4 天 (手术日) □ 手术 □ 完成手术记 录和术后记 录 □ 上级医师查 房 □ 向患者家属 交待术后注 意事项 □ 观察有无手 术并发症 长期医嘱: □ 在全麻下行 胆囊切除术 □ 外科一或二 级护理常规 □ 饮食:根据病 情 □ 抗生素使用、 止血、补液等 对症支持 □ 心电监测、吸 氧 临时医嘱: □ 备皮、预防应 用抗菌素 □ 观察病情变 化 □ 术后心理及 生活护理 □ 夜间巡视 □ 防褥护理 住院第 7-12 天 (出院日) □ 上级医师查 □ 上级医师查 房,明确是否 房,观察病 出院 情,确定下一 □ 通知患者及 步治疗 其家属出院 □ 完成病历书 □ 完成出院相 写 关记录 □ 监测生命征、 □ 办理出院 观察引流管 情况 术后住院期间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 出院医嘱: 长期医嘱: □ 外 科 一 或 二 □ 出院带药 □ 出院随诊 级护理常规 □ 饮食:根据病 情定 □ 抗菌素使用、 补液对症治 疗 □ 红外线治疗 临时医嘱: □ 复查相关检 查 □ 术口、引流口 换药 主要 护理 工作 □ 观察病情变 化 □ 术后心理及 生活护理 □ 夜间巡视 □ 帮助患者办 理出院 6 脾破裂临床路径 一、脾破裂临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为脾破裂 行脾切除术。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》 (中华医学会编著,人民卫生出版社, 第 1 版) 、全国高等学校教材八年制《外科学》 (人民卫生出版社,第 1 版)《黄 、 家驷外科学》 (人民卫生出版社出版,第 7 版) 。 1.有外伤史,也可无明确外伤史。 2.左上腹疼痛,可伴有内出血表现(脾被膜下或中央型破裂,内出血表现可 不明显) 。 3.腹部 B 超或 CT 扫描可有阳性发现。 4.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗。 (三)选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》 (中华医学会编著,人民卫生出版社, 第 1 版) 、全国高等学校教材八年制《外科学》 (人民卫生出版社,第 1 版)《黄 、 家驷外科学》 (人民卫生出版社出版,第 7 版) 。 经保守治疗无效行脾切除术。 (四)标准住院日为 8-15 天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合脾破裂疾病。 2.当患者合并其他疾病, 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)术前检查项目。 1.急诊检查项目: (1)血常规、血型、尿常规; (2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等) ; 7 (3)腹部 B 超或腹部 CT; (4)胸片、心电图(休克时可行床边心电图,必要时待血流动力学稳定后 行胸片检查) 。 (5)诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发〔2004〕285 号) 执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素;明确感染患者,可根据药敏试验结果调 整抗菌药物。 2.如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗。 3.预防性用抗菌药物,时间为术前 0.5 小时,手术超过 3 小时加用 1 次抗菌 药物;总预防性用药时间一般不超过 24 小时,个别情况可延长至 48 小时。 (八)手术日为入院第 1-2 天。 1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术方式:根据脾破裂损伤情况选择脾破裂修补、部分脾切除及全脾切除 术等。 3.术中用药:麻醉常规用药和补充血容量药物(晶体、胶体) 、止血药、血 管活性药物。 4.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查:术后标本送病理学检查。 (九)术后住院恢复 7-14 天。 1.生命体征监测,严密观察有无再出血等并发症发生。 2.术后用药: (1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发〔2004〕285 号)选用药物。 (2)可选择用药:如制酸剂、止血药、化痰药等。 3.根据患者病情,尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。 4.指导患者术后饮食。 5.伤口处理。 6.实验室检查:必要时复查血常规、血生化等。 (十)出院标准。 8 1.切口无明显感染,引流管拔除。 2.生命体征平稳,可自由活动。 3.饮食恢复,无需静脉补液。 4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。 (十一)变异及原因分析。 1.观察和治疗过程中发现合并其他腹腔脏器损伤者,影响第一诊断的治疗 时,需同时进行治疗,进入相关路径。 2.手术后出现伤口脂肪液化或感染、腹腔感染、胰瘘等并发症,可适当延长 住院时间,费用增加。 9 二、脾破裂临床路径表单 适用对象:第一诊断为脾破裂 行脾切除术 患者姓名: 性别: 住院日期: 年 月 日 日期 年龄: 门诊号: 出院日期: 年 月 日 住院第 1 天 □ 询问病史及体格检查 □ 开化验单及 B 超检查(或 CT 扫描) □ 诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗 □ 配血及输血 □ 补液及抗休克治疗 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 上级医师查房并判断是否需要急诊手术,并作术前评估 □ 申请急诊手术并开手术医嘱 □ 完成住院病历、首次病程记录、上级医师意见及术前小结 □ 完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等 □ 向患者及家属交代病情及手术安排,围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书 长期医嘱: □ 扩容、补液 □ 脾脏损伤护理常规 □ 心电、血压、血氧饱和度监测 □ 一级护理 □ 术前医嘱: □ 禁食 □ 1)拟急诊气管内全麻下行剖腹探查、脾切 □ 其他医嘱 除术 临时医嘱: □ 2)备皮 □ 血常规、血型、尿常规 □ 3)术前禁食、禁饮 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾 □ 4)麻醉前用药 病筛查 □ 5)术前留置胃管和尿管 □ 配血及输血 □ 术中特殊用药 □ 胸片和心电图(视情况) □ 带影像学资料入手术室 □ 腹部 B 超(或腹部 CT) □ 深静脉置管 □ 腹腔穿刺或腹腔灌洗 □ 入院介绍 □ 健康教育 □ 入院评估 □ 活动指导:限制 □ 治疗护理 □ 饮食指导:禁食 □ 静脉抽血、配血(必要时) □ 疾病知识指导 □ 建立静脉通道,补液、扩容 □ 用药指导 □ 密切观察患者情况 □ 患者相关检查配合的指导 □无 □有,原因: 1. 2. 住院号: 标准住院日:8-15 天 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 10 日期 □ □ □ □ 住院第 1 天(手术日) 术前与术中 陪送患者入手术室 麻醉准备, 监测生命 体征 施行手术 保持各引流管通畅 □ □ □ □ □ □ □ 术后 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 监测生命体征 保持腹腔引流管通畅引流 术后切除脾脏标本送病理学检查 住院第 2-3 天 (术后第 1-2 天) □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状,视引流情 况拔除引流管及尿管 □ 观察手术伤口 □ 分析实验室检验结果 □ 维持水电解质平衡 □ 住院医师完成常规病程记录 长期医嘱: □ 医嘱同左 □ 红外线治疗 □ 雾化治疗 □ 防褥护理 临时医嘱: □ 葡萄糖液和盐水液体支持治疗 □ 肠外营养支持(根据患者和手 术情况决定) □ 伤口换药 □ 复查血常规和血生化等检查 □ 无感染证据时停用抗菌药物 主 要 诊 疗 工 作 长期医嘱: □ 脾脏损伤护理常规 □ 一级护理 □ 禁食 重 点 医 嘱 临时医嘱: □ 术前 0.5 小时开始 滴抗菌药物 □ 术中冰冻检查 主要 护理 工作 □ 术前健康教育 □ 术前禁食、禁饮 □ 指导术前更衣、 取下 假牙等饰物 □ 告知患者及家属术 前流程及注意事项 □ 进行备皮、 配血、停 留胃管、 尿管等术前 准备 □ 术前手术物品准备 □ 安排陪送患者入手 术室 □ 心理支持 长期医嘱: □ 按剖腹探查、 脾切除术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 □ 心电监护 □ 常规雾化吸入 Bid □ 胃管接负压瓶吸引并记量 (根据手 术情况决定) □ 尿管接尿袋 □ 腹腔引流管接负压吸引并记量 □ 记录 24 小时出入总量 □ 化痰药、制酸剂(必要时) □ 抗菌药物 临时医嘱: □ 吸氧 □ 急查血常规和血生化 □ 补液治疗 □ 使用止血药 □ 使用血管活性药物(必要时) □ 术后活动:平卧,去枕 6 小时,协 助改变体位及足部活动 □ 吸氧(必要时) □ 禁食、禁饮 □ 密切观察患者病情 □ 疼痛护理、皮肤护理 □ 管道护理及指导 □ 生活护理(一级护理) □ 记录 24 小时出入量 □ 营养支持护理 □ 用药指导 □ 静脉抽血(遵医嘱) □ 心理支持 □ 体位:协助改变体位、协助取 斜坡卧位 □ 密切观察患者情况 □ 疼痛护理 □ 管道护理 □ 生活护理(一级护理) □ 皮肤护理 □ 记录 24 小时出入量 □ 饮食:禁食、禁饮 □ 营养支持护理(遵医嘱) □ 用药指导 □ 心理支持(患者及家属) □ 康复指导(运动指导) 11 日期 □ □ □ □ □ □ □ □ 住院第 4-6 天 (术后第 3-5 天) 上级医师查房 观察病情变化 引流量减少后拔除引流管 拔除深静脉置管 住院医师完成常规病程记录 伤口换药 拔除胃管(视情况) 拔除尿管(视情况) 住院第 7 天 (术后第 6 天) □ 上级医师查房 □ 观察有无手术并发症和切口 愈合不良情况 □ 观察腹部情况 □ 住院医师完成常规病程记录 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 二级护理 □ 流质或半流饮食 □ 红外线治疗 □ 雾化治疗 临时医嘱: □ 减少营养支持或液体支持 □ 伤口换药 □ 拔胃管、尿管和引流管 □ 体位与活动:取半坐或斜坡卧 位,指导床上或床边活动 □ 饮食:拔除胃管后指导流质或半 流饮食 □ 密切观察患者情况,包括观察腹 部体征、胃肠功能恢复情况、伤 口敷料等 □ 疼痛护理 □ 遵医嘱拔除胃管、尿管等 □ 记录腹腔引流量,遵医嘱拔除深 静脉置管、引流管 □ 生活护理(一或二级护理) □ 皮肤护理 □ 营养支持护理 □ 用药指导 □ 心理支持(患者及家属) □ 康复指导 长期医嘱: □ 半流质饮食 □ 红外线治疗 临时医嘱: □ 换药 □ 血常规、 血液生化、 肝功能组 合(出院前) □ 必要时行腹部 B 超 住院第 8-15 天 (出院日) □ 上级医师查房 □ 伤口拆线 □ 明确是否符合出院标准 □ 完成出院记录、病案首页、出 院证明书等 □ 通知出入院处 □ 通知患者及家属 □ 向患者告知出院后注意事项, 如康复计划、返院复诊、后续 治疗及相关并发症的处理等 □ 出院小结、 诊断证明书及出院 须知交予患者 临时医嘱: □ 伤口拆线 出院医嘱: □ 出院后相关用药 主要 护理 工作 □ 体位与活动: 自主体位, 指导 下床活动 □ 饮食:指导半流饮食 □ 观察患者病情变化, 包括生命 体征、伤口敷料、腹部体征 □ 协助或指导生活护理 □ 静脉抽血 □ 营养支持护理 □ 康复指导 □ 心理支持 □ □ □ □ □ □ □ □ 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗 12 肛周脓肿临床路径 一、肛周脓肿临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为肛周、直肠区脓肿 行肛周脓肿切开引流术。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》 (中华医学会编著,人民卫生出版社) , 《外科学》 (人民卫生出版社) 。 1.临床表现、查体及辅助检查: (1)肛门周围脓肿:位于肛门两侧方边缘或后方;全身感染不明显;局部 持续跳痛,排便加重;局部红肿、发硬、压痛,后期出现波动感,有波动后可自 行破溃形成肛瘘;穿刺抽出脓液。必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠 B 超 声,或盆腔 CT、纤维肠镜检查。 (2)坐骨直肠窝脓肿:位于坐骨直肠间隙内,局部剧痛,全身症状明显, 寒战、发热、乏力等;患侧肛门旁肿胀及触痛。指诊检查:患者明显触痛,有饱 满及波动感,穿刺可抽出脓液。白细胞计数增高,直肠腔内 B 超声或盆腔 CT 提 示坐骨直肠窝液性占位,纤维肠镜检查排除结直肠疾病。 (3)骨盆直肠窝脓肿:位于骨盆直肠窝内,全身感染症状明显,寒战、发 热、乏力、头痛等;可有排尿困难及肛门部坠胀感。指诊检查:直肠前壁饱满, 有波动感及明显触痛;穿刺可抽出脓液。白细胞计数增高,直肠腔内 B 超声或盆 腔 CT 见骨盆直肠窝液性占位,纤维肠镜检查排除结直肠疾病。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》 (中华医学会编著,人民卫生出版社) , 《外科学》 (人民卫生出版社) 。 行肛周脓肿切开引流术。 (四)标准住院日为 7-15 天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肛周、直肠区脓肿疾病。 13 2.当患者合并其他疾病, 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)术前准备 1-2 天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规; (2)肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病等) ; (3)心电图、X 线.肛周或直肠 B 超或盆腔 CT 检查。 (七)抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。明确感染患者,可 根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养, 获病原菌后进行 药敏试验,作为调整用药的依据。并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养 及药敏试验。 3.治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后 72-96 小时。 (八)手术日为入院 1-2 天。 1.麻醉方式:局麻、连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。 2.手术行肛周脓肿切开引流术或肛周脓肿一次性切开引流术。 3.必要时术后脓肿壁组织液标本送常规、细菌培养和药敏。 (九)术后住院恢复 3-15 天。 1.局部麻醉患者术后即可进食,半小时后可下床活动。 2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者,术后去枕平卧、禁食水 6 小时,补液 治疗;术后 6 小时可下床活动,可进流食。 3.每天伤口换药 1-3 次,创面较深时,放置碘仿纱条或胶管凡士林引流条, 并保持引流通畅。 4.术后用药:治疗性使用抗菌药物、局部用药(栓剂、膏剂、洗剂) 、口服 药和物理(红外线.术后异常反应处理: (1)疼痛处理:酌情选用镇静药、止痛药; 14 (2)术后尿潴留的预防及处理:理疗、导尿等; (3)伤口渗血处理:换药、出血点压迫或使用止血剂; (4)排便困难:口服软化大便药物,必要时诱导灌肠; (5)创面水肿:使用局部或全身消水肿药; (6)术后继发大出血的处理:压迫、填塞止血,必要时手术止血; (7)其他处理:呕吐、发热、头痛等,对症处理。 (十)出院标准。 1.患者一般情况良好,正常流质或半流质饮食,排便顺畅,无明显肛门周围 疼痛,体温正常,无需要住院处理的并发症和/或合并症。 2.肛门部创面无异常分泌物,引流通畅,无明显水肿、出血。 (十一)变异及原因分析。 1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血、 下肢静脉血栓等其他严重并发 症时,导致住院时间延长与费用增加。 2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加。 15 二、肛周脓肿临床路径表单 适用对象:第一诊断为肛周、直肠区脓肿 行肛周脓肿切开引流术。 患者姓名: 性别: 年龄: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 时间 □ □ □ □ □ □ □ 术前与术中 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开具检查检验单 上级医师查房,初步确定诊治方案和特殊检查项目 手术医嘱 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻 醉同意书或授权委托书 □ 签署手术麻醉知情同意书,通知手术室急诊手术 长期医嘱: □ 按普外科常规护理 □ 二级护理 □ 禁食或流质饮食 □ 使用抗菌药物、止血、止痛药物 临时医嘱: □ 急查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感 染性疾病筛查 □ 急查心电图、胸片 □ 肛周或直肠 B 超或盆腔 CT 检查 □ 术前准备(通便灌肠、术前镇静、备皮等) □ 1-2 日急诊在局麻或硬膜外麻醉下行肛周脓肿切开引流术 □ 入院介绍、入院评估、健康教育、心理支持 □ 生活护理 □ 静脉抽血 □ 患者相关检查配合的指导 □ 饮食:术前禁食禁饮 □ 术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物 □ 告知患者及家属术前流程及注意事项 □ 指导术前注射麻醉用药后注意事项 □ 备皮、药物过敏试验、肠道准备等 □ 术前手术物品准备 □ 术前注射麻醉用药 □ □ □ □ 门诊号: 年 月 日 住院号: 标准住院日:3-15 天 术后 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况,交代 病情观察及术后注意事项 □ 观察术后病情:排便情况、有无便 血、切口情况(分泌物、水肿等) □ 完成术后病程记录 长期医嘱: □ 按腰硬外麻醉下肛周脓肿切开引 流术后常规护理 □ 一级或二级护理 □ 禁食或流质饮食 □ 使用抗菌药物 □ 红外线治疗 □ 术口换药 □ 适当补液 临时医嘱: □ 创面渗血较多时,加用止血药 □ 伤口更换敷料 □ 术后活动:去枕平卧 6 小时,协助 改变体位,6 小时后可离床活动 □ 生活护理(一级或二级护理) □ 观察患者生命体征及伤口情况 □ 疼痛护理 □ 会阴护理 □ 指导术后小便 □ 健康教育 □ 饮食:半流质饮食 □ 保持肛门清洁,切忌用力排便 □ 心理支持 住院第 1-2 天(急诊手术) 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 16 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第 2 天 □ 上级医师查房 □ 观察术后病情:排便情况、有无便血、 切口情况(分泌物、水肿等) □ 完成术后的病程记录 □ 切口换药 住院第 3-5 天 □ 上级医师查房 □ 观察生命体征、术后病情及伤口评估 □ 观察切口及排便情况:有无便血、切口情 况(分泌物、水肿等) 、有无疼痛 □ 评估辅助检查结果 □ 完成病程记录 □ 肛门部理疗 长期医嘱: □ 二级护理 重 点 医 嘱 □ 半流质饮食 □ 使用抗菌药物 □ 坐浴 □ 肛门部理疗(红外线治疗等) □ 口服对症处理药物 临时医嘱: □ 适当补液 □ 创面渗血较多时,加用止血药 □ 伤口换药 □ 协助生活护理 □ 观察患者生命体征及伤口情况 □ 疼痛护理 主要 护理 工作 □ 服药指导 □ 半流饮食指导 □ 坐浴、肛门部理疗指导 □ 健康教育 □ 保持肛门清洁,切忌用力排便 □ 心理支持 长期医嘱: □ 二级护理 □ 半流质饮食 □ 使用抗菌药物 □ 坐浴 □ 肛门部理疗(红外线治疗等) □ 口服相应对症处理药物 □ 消水肿药 临时医嘱: □ 伤口冲洗、换药 □ 协助生活护理 □ 观察患者生命体征及伤口情况 □ 疼痛护理 □ 服药指导 □ 半流饮食指导 □ 坐浴、肛门部理疗指导 □ 健康教育 □ 保持肛门清洁,切忌用力排便 □ 心理支持 17 时间 住院第 6 天 (术后第 5 日) □ 上级医师查房 □ 注意观察生命体征及切口及排便情 况:有无便血、切口情况(分泌物、 水肿等) 、有无疼痛 □ 评估辅助检查结果 □ 完成常规病程记录 □ 评估患者术后康复情况 住院第 7-15 天 (出院日) □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定 有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确 是否出院 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者及其家属交待出院后注意事项,预约 换药、复诊或有并发肛瘘时行第 2 次肛瘘切 除时间 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 □ 将“出院小结”的副本交给患者或其家属 主 要 诊 疗 工 作 长期医嘱: □ 二级护理 重 点 医 嘱 □ 普通饮食 □ 坐浴 □ 肛门部理疗红外线治疗等) □ 消水肿药 临时医嘱: □ 伤口冲洗、换药 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普通饮食 □ 坐浴 □ 肛门部理疗红外线治疗等) □ 消水肿药 临时医嘱: □ 根据患者状况决定检查项目 □ 伤口冲洗、换药 □ 出院带药 □ 协助生活护理 □ 观察患者生命体征及伤口情况 □ 疼痛护理 主要 护理 工作 □ 服药指导 □ 坐浴、肛门部理疗指导 □ 健康教育 □ 饮食:普通饮食 □ 保持肛门清洁,切忌用力排便 □ 心理支持 □ 出院指导 □ 协助办理出院手续 □ 复诊时间 □ 作息、饮食、活动 □ 服药指导 □ 日常保健 □ 清洁卫生 □ 疾病知识及后续治疗 □ 造口护理指导 18 肠外瘘临床路径 (2011 年版) 19 一、肠外瘘临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为肠外瘘(ICD-10:K63.2) 。 行病变肠段切除肠吻合术(ICD-9-CM-3:45.6/45.7) 。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南—普通外科分册》 (中华医学会编 著,人民卫生出版社)《肠外瘘》 , (黎介寿主编) 。 1.病史:手术、创伤、炎症、疾病以及放射治疗、先天 异常等诱因; 2.症状体征:肠内容物从引流物或创口中流出腹壁,创 口经久不愈或反复感染; 3.辅助检查: (1)口服染料或炭末:记录瘘口染料或炭末排出的时 间、量; (2)瘘管造影:明确瘘的部位、大小,瘘管的长短、 走行及脓腔范围,了解肠襻情况; (3)胃肠道造影:了解是否胃肠道内瘘,判断瘘的位 臵,瘘远端肠道是否梗阻; (4)胸腹部 X 线片:了解胸腹是否积液、膈下游离气 体或肠梗阻; (5)B 超、CT 和/或 MRI:了解有无深部脓肿、积液或 20 梗阻因素,观察脓肿、积液与胃肠道的关系。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南—普通外科分册》 (中华医学会编 著,人民卫生出版社)《肠外瘘》 , (黎介寿主编) 。 1.治疗原则:纠正贫血、水电解质平衡失调、营养不良, 合理有效引流、控制感染,加强瘘口管理,重视营养支持治 疗,维持重要器官功能,防治并发症,设法闭合瘘口。 2.行病变肠段切除肠吻合术。 (四)标准住院日 9-18 天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断符合 ICD-10:K63.2 肠外瘘疾病编码。 2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)明确诊断及入院常规检查≤5 天。 1.常规检查: (1)实验室检查:血型、血常规、尿常规、大便常规+ 潜血、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能,感染性疾病筛 查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等) ; (2)辅助检查:心电图、胸部 X 线)实验室检查:引流液常规检查、胆红素浓度、细 菌培养及药物敏感试验等; 21 (2)辅助检查:口服染料或炭末、瘘管造影、胃肠道 造影、B 超及腹部 CT 和/或 MRI。 (七)选择用药。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫 医发?2004?285 号)执行。建议使用第二代头孢菌素或头 孢曲松或头孢噻肟,可加用甲硝唑;明确感染患者,可根据 药敏试验结果调整抗菌药物。在急性腹膜炎与全身性感染 时,应静脉给予针对性强的抗菌药物;注意导管相关感染的 发生。 2.其它用药:营养制剂等。 (八)手术日为入院第 3-6 天。 1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉和/或硬膜外麻醉。 2.术中用药:麻醉常规用药、补充血容量药物(晶体、 胶体) 、止血药、血管活性药物。 3.手术植入物: 根据患者病情使用空肠营养管、 吻合器。 4.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理: 切除标本解剖后作病理学检查,必要时行术中 冰冻病理学检查。 (九)术后住院恢复≤12 天。 1.必须复查的检查项目:血常规、肝肾功能、电解质。 2.出院 1 个月内门诊复诊。 (十)出院标准。 22 1.患者一般情况良好,伤口愈合,可开始经口进食。 2.体温正常,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果基 本正常。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 (十一)变异及原因分析。 1.存在严重影响预后的因素,无治愈可能者,须退出本 路径,如结核、肿瘤以及无法解除的肠梗阻等。 2.出现难治性并发症如大出血、多器官功能衰竭等时退 出本路径,转入相应路径处理。 3.由外院转入经治疗后稳定的患者,经评估后可进入相 应的治疗阶段。 4.严重营养不良或合并其他脏器疾病,有手术禁忌证 者,不进入本路径。 二、肠外瘘临床路径表单 适用对象:第一诊断为 肠外瘘(ICD-10:K63.2) 行病变肠段切除肠吻合术(ICD-9-CM-3:45.6/45.7) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:9-18 天 23 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第 1 天 □ 询问病史和体格检查 □ 完成首次病程记录、 住院 病历 □ 开检查检验单 □ 评估有无急性并发症 (如 大出血、穿孔等) □ 上级医生查房 长期医嘱: □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食(视情况) □ 对症处理 □ 伤口处理 临时医嘱: □ 血常规+血型、尿常规、 大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、凝血 功能、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸部正位片 □ 必要时引流液常规检查、 胆红素浓度、 细菌培养及 药物敏感试验等, 口服染 料或炭末、瘘管造影、胃 肠道造影、 超及腹部 CT B 和/或 MRI □ 环境介绍、护理评估 □ 制定护理计划 □ 静脉取血(明晨取血) □ 指导患者到相关科室进 行检查 □ 饮食、心理、生活指导 □ 服药指导 □无 □有,原因: 1. 2. □ □ □ □ 住院第 2 天 上级医师查房 进行术前准备与术前评估 进行必要的相关科室会诊 根据各项检验及检查结果, 进行术前讨论,初步制定治 疗方案 住院第 3-6 天(手术日前) □ 上级医生查房并确定下一步 诊疗计划, 完成上级医生查房 记录, 疑难病例需要全科讨论 □ 改善一般情况, 完善术前准备 □ 完成相应科室会诊 □ 向患者及家属交待围手术期 注意事项、 签署各种医疗文书 长期医嘱: □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食(视情况) □ 营养治疗 □ 对症处理 临时医嘱: □ 既往基础用药临时下达 □ 拟明日在硬膜外麻醉或/和全 麻下行病变肠段切除吻合术 □ 饮食指导 □ 术前或术中留置胃管、尿管 □ 常规皮肤准备 □ 术前麻醉辅助药 □ 预防性抗菌药物 □ 必要时行肠道准备 □ 药物过敏试验 □ □ □ □ □ 饮食、心理指导 静脉抽血 术前指导 术前准备:备皮、肠道准备等 告知患者及家属术前流程及 注意事项 □ 术前手术物品准备 □无 □有,原因: 1. 2. 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 患者既往基础用药 □ 若有轻中度营养不良者,则 予肠内/外营养治疗 □ 其它相关治疗 临时医嘱: □ 相关专科医生的会诊单 □ 必要时术前营养治疗 □ 根据病情复查有异常的检查 及化验 主要 护理 工作 □ 饮食、心理指导 □ 静脉抽血 □ 术前指导 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有,原因: 1. 2. 时间 住院第 4-7 天(手术日) 术前 术后 住院第 5-8 天 (术后第 1 日) 24 主要 诊疗 工作 □ □ □ □ 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 完成术后各项处理 □ 住院医师完成病程记录 □ 完成手术记录、麻醉记录和术 后当天的病程记录 □ 向患者及家属交代病情及术 后注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: □ 硬膜外麻醉或/和全麻下 □ 外科术后护理常规和肠外瘘 术后护理常规 行病变肠段切除吻合术 □ 一级护理 □ 禁食 临时医嘱: □ 相关监护 □ 术前 0.5 小时使用抗菌药 □ 合理氧治疗 物 □ 记 24 小时出入量 □ 液体治疗 □ 胃肠减压记量 □ 相应治疗(视情况) □ 腹腔引流记量 □ 尿管接袋记量 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 液体治疗及纠正水电解质失 衡 □ 抗菌药物:手术时间长或污染 重,可加用。 □ 肠内、外营养治疗 □ 根据病情变化施行相关治疗 □ 术晨按医嘱清洁肠道、留 □ 指导和协助体位与活动 置胃管、尿管 □ 生活护理(一级护理) □ 术前注射麻醉用药 □ 饮食指导 □ 健康教育 □ 密切观察患者病情变化 □ 饮食指导 □ 观察患者腹部体征及肠道功 □ 指 导术 前注 射麻 醉用 药 能恢复的情况 后注意事项 □ 管道护理及指导 □ 安排陪送患者入手术室 □ 记录 24 小时出入量 □ 心理支持 □ 疼痛护理 □ 皮肤护理 □ 营养支持护理 □ 伤口和造口护理 □ 心理支持(患者及家属) □ 康复指导(运动指导) □无 □有,原因: □无 □有,原因: 1. 1. 2. 2. 送患者入手术室 麻醉准备,监测生命体征 施行手术 必要时冰冻病理检查 □ □ □ □ 上级医师查房 实施术后治疗 监测术后病情 完成常规病程记录 长期医嘱: □ 一级护理 □ 饮食指导 □ 液体和营养治疗 □ 记录 24 小时出入量 □ 记录相关引流量 □ 必要时抗菌药物 □ 必要时制酸剂 □ 必要时生长抑素 临时医嘱: □ 相关检验复查 □ 其他特殊医嘱 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 指导体位与活动 生活护理(一级护理) 密切观察患者病情变化 观察患者腹部体征及肠道功 能恢复的情况 管道护理及指导 记录 24 小时出入量 疼痛护理 皮肤护理 营养支持护理 治疗护理 造口护理(必要时) 心理支持 □无 □有,原因: 1. 2. 时间 住院第 6-9 天 (术后第 2 日) 住院第 7-10 天 (术后第 3 日) 住院第 8-11 天 (术后第 4-5 日) 住院第 9-18 天 (出院日) 25 主要 诊疗 工作 □ 上级医师查房 □ 监测术后恢复情况 □ 根据病情变化修订观 察和治疗措施 □ 液体和营养治疗 □ 记录相关引流量 □ 完成常规病程记录 □ 上级医师查房 □ 监测术后恢复情况 □ 根据病情变化修订 观察和治疗措施 □ 完成常规病程记等 □ 根据病情行伤口换 药 □ 上级医师查房 □ 监测术后恢复情况 □ 根据病情变化修订 观察指标和治疗措 施 □ 完成病历书写 □ 根据胃肠功能恢复 情况指导、减少补 液 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 一级或二护理 □ 液体和营养治疗 □ 记录相关引流量 □ 饮食指导 临时医嘱: □ 引流管管理 (视病情拔 除或继续使用) □ 伤口处理(视病情) □ 复查必要检验(视病 情) 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 指导体位与活动 □ 生活护理 (一或二级护 理) □ 观察患者病情变化 □ 观察患者腹部体征及 肠道功能恢复的情况 □ 管道护理及指导 □ 记录相关引流量 □ 皮肤护理 □ 营养支持护理 □ 造口护理 □ 心理支持、疼痛护理 □ 康复指导 □无 □有,原因: 1. 2. 长期医嘱: □ 一或二级护理 □ 液体和营养治疗 (鼓励早期恢复饮 食、减少输液) □ 记录相关引流量 临时医嘱: □ 引流管管理(视病 情拔除或继续使 用) □ 伤口处理(视病情) □ 复查必要检查检验 项目(视病情) □ 指导体位与活动 □ 协助饮食指导和生 活护理 □ 静脉抽血 □ 观察病情变化和修 订护理计划 □ 营养支持护理 □ 造口护理 □ 心理支持 □ 康复指导 □ 饮食指导 长期医嘱: □ 二或三级护理 □ 饮食指导、液体和 营养治疗(鼓励早 期恢复饮食、减少 输液) □ 记录相关引流量 临时医嘱: □ 引流管和伤口处理 (视情况) □ 复查必要检查检验 项目(视病情) □ 观察病情变化和康 复情况 □ 指导体位与活动 □ 协助生活护理 □ 协助指导饮食 □ 营养支持护理 □ 伤口和造口护理 (视病情) □ 手术效果、术后并发 症、伤口愈合评估 □ 明确是否出院 □ 通知患者及其家属出 院 □ 向患者及其家属交待 出院后注意事项,预 约复诊及拆线日期 □ 完成出院记录、病案 首页、出院证明书 □ 将“出院小结”的副 本交给患者或其家属 临时医嘱: □ 根据患者全身状况决 定检查项目 □ 预约拆线 □ 换药 □ 出院带药 □ □ □ □ □ □ □ 出院指导 办理出院手续 复诊时间 服药指导 康复指导 疾病知识及后续治疗 造口护理指导 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 26 肛裂临床路径 (2010 年版) 一、肛裂临床路径标准住院流程。 (一)适用对象。 第一诊断为肛裂(ICD-10:K60.0-K60.2) 行肛裂切除术(ICD-9-CM-3:49.04) 。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》 (中华医学会编著, 人民卫生出版社) 。 1.病史:排便时、排便后肛门疼痛,便秘,出血。 2.体格检查:肛门视诊可见单纯肛管皮肤全层溃疡,可 伴有“前哨痔” 、肛乳头肥大,称为肛裂“三联征” 。 (三)选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》 (中华医学会编著, 人民卫生出版社) 。 行肛裂切除术。 (四)标准住院日为 4-7 天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10:K60.0-K60.2 肛裂疾病编 码。 2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也 27 不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 3.表浅的、经过保守治疗可以治愈或症状严重,需要加 行内括约肌切断术的肛裂患者不进入本路径。 (六)术前准备(术前评估)1-2 天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规+潜血; (2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾 病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等) ; (3)心电图、胸片 X 线.必要时行肛管直肠压力测定或纤维结肠镜检查。 3.根据患者年龄和病情可行肺功能、超声心动图检查。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 预防性抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发?2004?285 号)执行,并结合患者的病情决定抗 菌药物的选择。 (八)手术日为入院第 3-4 天。 1.麻醉方式:局麻、腰麻或连续硬膜外麻醉麻醉,特殊 情况可选用静脉麻醉。 2.手术行肛裂切除术。 3.必要时标本送病理。 (九)术后住院恢复 4-5 天。 1.局部麻醉患者术后即可进食,半小时后可下床活动。 28 2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者,术后去枕平卧、 禁食 6 小时,补液治疗;术后 6 小时可下床活动,可进流食。 3.每天切口换药 1-2 次,创面较深时,放臵纱条引流并 保持引流通畅;创面变浅后可改为坐浴。 4.术后用药:局部用药(栓剂、膏剂、洗剂) 、口服药 物和物理治疗等。 5.必须复查的检查项目:血常规、尿常规。 6.术后异常反应处理: (1)疼痛处理:酌情选用镇静药、止痛药等; (2)术后尿潴留的预防及处理:理疗、针灸或导尿; (3)伤口渗血处理:换药、出血点压迫或使用止血剂; (4)排便困难:口服软化大便药物,必要时诱导灌肠; (5)创面水肿:使用局部或全身消水肿药; (6)术后继发大出血的处理:结扎或电凝出血点; (7)其他处理:呕吐、发热、头痛等,对症处理。 (十)出院标准。 1.体温正常,无需要住院处理的并发症和/或合并症。 2.肛门部创面无异常分泌物,引流通畅,无明显水肿、 出血。 (十一)变异及原因分析。 1.手术后出现继发感染或大出血等并发症时,导致住院 时间延长与费用增加。 29 2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断,导致住院时 间延长与费用增加。 二、肛裂临床路径表单 适用对象:第一诊断为肛裂(ICD-10:K60.0- K60.2) 30 行肛裂切除术(ICD-9-CM-3:49.04) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 日期 □ □ □ □ □ 住院第 1-2 天 病史询问和体格检查 完成首次病程记录、 住院病历 开出常规检查、化验单 上级医师查房和手术评估 向患者及家属交待围手术期 注意事项、 签署各种医疗文书 □ 手术医嘱 长期医嘱: □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 □ 流质饮食 临时医嘱: □ 查血常规、 尿常规、 肝肾功能、 电解质、凝血功能、感染性疾 病筛查 □ 心电图、胸部 X 线平片 □ 必要时行肛管直肠压力测定 和/或结肠镜检查 □ 肺功能测定和超声心动图 (必 要时) □ 术前准备(通便灌肠、 术前镇 静、备皮等) □ 药物过敏试验 □ □ □ □ □ 环境介绍 护理评估 制定护理计划 静脉取血(明晨取血) 指导患者到相关科室进行检 查 □ 饮食、心理、生活指导 □ 服药指导 □ 术前准备 术前与术中 住院号: 标准住院日:4-7 天 术后 □ 向患者及家属说明手术情 况 □ 完成手术记录、 麻醉记录和 术后病程记录 □ 开术后医嘱 □ 确定有无麻醉、 手术并发症 长期医嘱: □ 按腰硬外麻醉下行肛裂切 除术后常规护理 □ 二级护理 □ 半流质饮食 □ 坐浴 bid(排便后) □ 肛门部理疗 bid (红外线治 疗、激光照射治疗等) □ 口服相应对症处理药物 临时医嘱: □ 必要时液体治疗 □ 必要时使用止血药 □ 视情况静滴或口服抗菌药 物和口服止痛药 □ 创面渗出物较多时, 伤口换 药 □ 记录患者一般状况, 营养状 况 □ 嘱患者继续注意保持大便 通畅,保持肛门局部清洁 住院第 2-3 天(手术日) □ 麻醉和手术 □ 术前 0.5 小时使用抗菌药 物 □ 向患者及家属交代病情及 术后注意事项 主要 诊疗 工作 长期医嘱: □ 肛裂常规护理 □ 禁食 临时医嘱: □ 液体治疗 □ 相应治疗(视情况) 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 □ 观察患者生命体征 □ 嘱患者保持肛门清洁,切 忌用力排便 □ 观察手术创面有无渗血 □ 术后心理、生活护理 □ 疼痛护理 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 无 □ 有,原因: 1. 2. □ 无 □ 有,原因: 1. 2. 31 时间 住院第 3-4 天 (术后第 1 日) □ 上级医师查房 □ 观察切口(观察内容:渗血、 分泌物、水肿等) 、有无疼痛 及排便情况 □ 完成常规病程记录 □ □ □ □ 住院第 4-6 天 (术后第 2-4 日) 上级医师查房 注意观察切口情况有无疼痛 评估昨日检验结果 完成常规病程记录 住院第 7 天 (出院日) □ 上级医师查房,进行手术及 伤口评估,确定有无手术并 发症,明确是否出院 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患 者及其家 属交待出院 后创面注意事项,预约复诊 日期 □ 完成出院记录、病案首页、 出院证明书 □ 将“ 出院小结 ”的副本交 给患者或其家属 临时医嘱: □ 根据 患者状况 决定检查项 目 □ 换药 □ 出院带药 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 二级护理 □ 半流质饮食 □ 坐浴 bid □ 根据创面水肿情况,选择肛门 部理疗 bid(红外线治疗、激 光照射治疗等) □ 口服相应对症处理药物 临时医嘱: □ 视情况应用口服止痛药 □ 创面换药 □ 复查血尿常规、肝肾功能等 □ 记录患者一般状况,营养状况 □ 嘱患者注意保持大便通畅,保 持肛门局部清洁 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普通饮食 □ 坐浴 bid □ 视创面情况选用肛内用药: 栓 剂或膏乳剂 □ 视创面情况选用肛门部理疗 bid(红外线治疗、激光照射 治疗等) 临时医嘱: □ 视情况口服止痛药 □ 创面渗出物较多时, 伤口换药 □ 记录患者一般状况, 营养状况 □ 嘱患者继续注意保持大便通 畅,保持肛门局部清洁 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □ 指导 对疾病的 认识及日常 保健 □ 指导 患者坐浴 、清洁伤口 (出院后创面不再换药) □ 指导作息、饮食及活动 □ 指导复诊时间 □ 指导办理出院手续、结账等 事项 □ 进行出院宣教 □无 □有,原因: 1. 2. 32 肛周脓肿临床路径 (2011 年版) 一、肛周脓肿临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为肛周、直肠区脓肿(ICD-10:K61) 行肛周脓肿切开引流术(ICD-9-CM-3:49.01) 。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》 (中华医学会编著, 人民卫生出版社)《外科学》 , (人民卫生出版社)《黄家驷 , 外科学》 (人民卫生出版社,第 7 版) 。 1.临床表现、查体及辅助检查: (1)肛门周围脓肿:位于肛门两侧方边缘或后方;全 身感染不明显;局部持续跳痛,排便加重;局部红肿、发硬、 压痛,后期出现波动感,有波动后可自行破溃形成肛瘘;穿 刺抽出脓液。必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠 B 超 声,或盆腔 CT、纤维肠镜检查。 (2)坐骨直肠窝脓肿:位于坐骨直肠间隙内,局部剧 痛,全身症状明显,寒战、发热、乏力等;患侧肛门旁肿胀 及触痛。指诊检查:患者明显触痛,有饱满及波动感,穿刺 可抽出脓液。白细胞计数增高,直肠腔内 B 超声或盆腔 CT 提示坐骨直肠窝液性占位,纤维肠镜检查排除结直肠疾病。 33 (3)骨盆直肠窝脓肿:位于骨盆直肠窝内,全身感染 症状明显,寒战、发热、乏力、头痛等;可有排尿困难及肛 门部坠胀感。指诊检查:直肠前壁饱满,有波动感及明显触 痛;穿刺可抽出脓液。白细胞计数增高,直肠腔内 B 超声或 盆腔 CT 见骨盆直肠窝液性占位,纤维肠镜检查排除结直肠 疾病。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》 (中华医学会编著, 人民卫生出版社)《外科学》 , (人民卫生出版社)《黄家驷 , 外科学》 (人民卫生出版社,第 7 版) 。 行肛周脓肿切开引流术。 (四)标准住院日为 1-7 天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10:K61 肛周、直肠区脓肿疾 病编码。 2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)术前准备(术前评估)急诊入院当天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规; (2)肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 (乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等) ; 34 (3)心电图、X 线.必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠 B 超或盆腔 CT、纤维肠镜检查。 (七)抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫 医发?2004?285 号)执行。明确感染患者,可根据药敏试 验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送 培养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。并 于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。 3.治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退 后 72-96 小时。 (八)手术日为入院当天。 1.麻醉方式:局麻、连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下 腔联合阻滞麻醉。 2.手术行肛周脓肿切开引流术或肛周脓肿一次性切开 引流术。 3.必要时术后脓肿壁组织液标本送常规、细菌培养和药 敏。 (九)术后住院恢复 1-7 天。 1.局部麻醉患者术后即可进食,半小时后可下床活动。 2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者,术后去枕平卧、 35 禁食水 6 小时,补液治疗;术后 6 小时可下床活动,可进流 食。 3.每天伤口换药 1-2 次,创面较深时,放臵碘仿纱条或 胶管凡士林引流条,并保持引流通畅。 4.术后用药:治疗性使用抗菌药物、局部用药(栓剂、 膏剂、洗剂) 、口服药和物理治疗等。 5.术后异常反应处理: (1)疼痛处理:酌情选用镇静药、止痛药; (2)术后尿潴留的预防及处理:理疗、针灸、局部封 闭、导尿等; (3)伤口渗血处理:换药、出血点压迫或使用止血剂; (4)排便困难:口服软化大便药物,必要时诱导灌肠; (5)创面水肿:使用局部或全身消水肿药; (6)术后继发大出血的处理:压迫、填塞止血,必要 时手术止血; (7)其他处理:呕吐、发热、头痛等,对症处理。 (十)出院标准。 1.患者一般情况良好,正常流质或半流质饮食,排便顺 畅,无明显肛门周围疼痛,体温正常,无需要住院处理的并 发症和/或合并症。 2.肛门部创面无异常分泌物,引流通畅,无明显水肿、 出血。 36 (十一)变异及原因分析。 1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血、下肢静脉 血栓等其他严重并发症时,导致住院时间延长与费用增加。 2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断,导致住院时 间延长与费用增加。 37 二、肛周脓肿临床路径表单 适用对象:第一诊断为肛周、直肠区脓肿(ICD-10:K61) 行肛周脓肿切开引流术(ICD-9-CM-3:49.01) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 时间 □ □ □ □ □ □ □ 住院第 1 天(急诊手术) 术前与术中 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开具检查检验单 上级医师查房,初步确定诊治方案和特殊检查项目 手术医嘱 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻 醉同意书或授权委托书 □ 签署手术麻醉知情同意书,通知手术室急诊手术 长期医嘱: □ 按普外科常规护理 □ 二级护理 □ 禁食或流质饮食 □ 使用抗菌药物 临时医嘱: □ 急查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感 染性疾病筛查 □ 急查心电图、胸片 □ 必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠 B 超或盆腔 CT、 纤维肠镜检查 □ 术前准备(通便灌肠、术前镇静、备皮等) □ 今日急诊在局麻或硬膜外麻醉下行肛周脓肿切开引流术 □ 入院介绍、入院评估、健康教育、心理支持 □ 生活护理 □ 静脉抽血 □ 患者相关检查配合的指导 □ 饮食:术前禁食禁饮 □ 术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物 □ 告知患者及家属术前流程及注意事项 □ 指导术前注射麻醉用药后注意事项 □ 备皮、药物过敏试验、肠道准备等 □ 术前手术物品准备 □ 术前注射麻醉用药 □无 □有,原因: 1. 2. □ □ □ □ 术后 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况,交代 病情观察及术后注意事项 □ 观察术后病情:排便情况、有无便 血、切口情况(分泌物、水肿等) □ 完成术后病程记录 长期医嘱: □ 按腰硬外麻醉下肛周脓肿切开引 流术后常规护理 □ 一级或二级护理 □ 禁食或流质饮食 □ 使用抗菌药物 □ 适当补液 临时医嘱: □ 创面渗血较多时,加用止血药 □ 伤口更换敷料 住院号: 标准住院日:1-7 天 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 □ 术后活动:去枕平卧 6 小时,协助 改变体位,6 小时后可离床活动 □ 生活护理(一级或二级护理) □ 观察患者生命体征及伤口情况 □ 疼痛护理 □ 指导术后小便 □ 健康教育 □ 饮食:半流质饮食 □ 保持肛门清洁,切忌用力排便 □ 心理支持 □无 □有,原因: 1. 2. 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 38 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第 2 天 □ 上级医师查房 □ 观察术后病情:排便情况、有无便血、 切口情况(分泌物、水肿等) □ 完成术后的病程记录 □ 切口换药 住院第 3-5 天 □ 上级医师查房 □ 观察生命体征、术后病情及伤口评估 □ 观察切口及排便情况:有无便血、切口情 况(分泌物、水肿等) 、有无疼痛 □ 评估辅助检查结果 □ 完成病程记录 □ 必要时门诊肛门部理疗 长期医嘱: □ 二级护理 重 点 医 嘱 □ 半流质饮食 □ 使用抗菌药物 □ 坐浴 bid □ 必要时肛门部理疗 bid(红外线治疗、 激光照射治疗等) □ 口服对症处理药物 临时医嘱: □ 适当补液 □ 创面渗血较多时,加用止血药 □ 伤口换药 □ 协助生活护理 □ 观察患者生命体征及伤口情况 □ 疼痛护理 主要 护理 工作 □ 服药指导 □ 半流饮食指导 □ 坐浴、肛门部理疗指导 □ 健康教育 □ 保持肛门清洁,切忌用力排便 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 心理支持 □无 □有,原因: 1. 2. 长期医嘱: □ 二级护理 □ 半流质饮食 □ 使用抗菌药物 □ 坐浴 bid □ 必要时肛门部理疗 bid(红外线治疗、激 光照射治疗等) □ 口服相应对症处理药物 临时医嘱: □ 静滴抗菌药物 □ 伤口冲洗、换药 □ 协助生活护理 □ 观察患者生命体征及伤口情况 □ 疼痛护理 □ 服药指导 □ 半流饮食指导 □ 坐浴、肛门部理疗指导 □ 健康教育 □ 保持肛门清洁,切忌用力排便 □ 心理支持 39 时间 住院第 6 天 (术后第 5 日) □ 上级医师查房 □ 注意观察生命体征及切口及排便情 况:有无便血、切口情况(分泌物、 水肿等) 、有无疼痛 □ 评估辅助检查结果 □ 完成常规病程记录 □ 评估患者术后康复情况 住院第 7 天 (出院日) □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定 有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确 是否出院 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者及其家属交待出院后注意事项,预约 换药、复诊或有并发肛瘘时行第 2 次肛瘘切 除时间 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 □ 将“出院小结”的副本交给患者或其家属 主 要 诊 疗 工 作 长期医嘱: 重 点 医 嘱 □ 二级护理 □ 普通饮食 □ 坐浴 bid □ 肛内用药:栓剂或膏乳剂 □ 肛门部理疗 bid(红外线治疗、激光 照射治疗等) □ 口服软化大便药、消水肿药 临时医嘱: □ 伤口冲洗、换药 □ 协助生活护理 □ 观察患者生命体征及伤口情况 □ 疼痛护理 主要 护理 工作 □ 服药指导 □ 坐浴、肛门部理疗指导 □ 健康教育 □ 饮食:普通饮食 □ 保持肛门清洁,切忌用力排便 □ 心理支持 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有,原因: 1. 2. 临时医嘱: □ 根据患者状况决定检查项目 □ 门诊换药 □ 出院带药 □ 出院指导 □ 协助办理出院手续 □ 复诊时间 □ 作息、饮食、活动 □ 服药指导 □ 日常保健 □ 清洁卫生 □ 疾病知识及后续治疗 □ 造口护理指导 □无 □有,原因: 1. 2. 40

五官科

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